ביטוח סיעודי

כללי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקפו בינואר 1995, כלל שינויים באופן השתייכות האזרח לקופ"ח ושינויים מהותיים במימון שירותי הבריאות, לעומת המצב שהיה קיים לפני ינואר 1995.

על אף השינוי הנ"ל בכל הקשור למערכת שירותי הבריאות להם זכאי האזרח כמעט לא חל שינוי מן המצב שקדם לחוק  (החוק אימץ את סל שירותי הבריאות של קופ"ח כללית קודם החוק).

חוק הבריאות קבע: "שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח...והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופ"ח...".

המוסד לביטוח לאומי

מצב הסיעוד בישראל - נתונים ועובדות 

• סיכוייו של אדם בן 65 להאריך ימים עד גיל 80 הם מעל 50%.
• ככל שמתארכת תוחלת החיים, כך גדל מספר המקרים הסיעודיים.
• בשנת 2002 חיים בישראל כ- 1,000,000 איש מעל גיל 65, 40% מהם בני 75+.
• סטטיסטיקת ביטוח לאומי - 650,000 קשישים.
• כיום בישראל 150,000 סיעודיים, מתוכם 110,000 נזקקים לסיוע בבית (זכאות מל"ל), ו- 40,000 במוסדות.
• כמה עתידים להיות - גידול 10% בשנה.
• מי שהגיע בריא לגיל 65 - 33% יהפוך לסיעודי.

 הפרסום האחרון של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מציג שני מס’ מהותיים וחשובים

• 75.5 : תוחלת החיים של גבר ישראלי
• 80.2 : תוחלת החיים של אישה ישראלית

 הגורמים לעלייה בתוחלת החיים

• שיפור התנאים החברתיים
• שיפור בתזונה
• התקדמות ברפואה
• שיפור בסגנון החיים - פעילות גופנית

הסיבות לגידול במספר הנזקקים לטיפול סיעודי 

• הזדקנות האוכלוסייה
• התקדמות הרפואה
• גידול בתוחלת החיים

 הביטוח המשלים של קופות החולים

לכל קופות החולים ביטוח משלים, דבר המעיד על הכרה במגבלות הכיסוי הבסיסי.

הביטוחים המשלימים של קופות החולים, נוגעים במספר תחומים רב (סיעוד, רפואה משלימה, הפריה, ניתוחים, ילדים), אך רמת הכיסוי שלהם מוגבלת (הגדרות מגבילות, תקרת סכומי כיסוי נמוכים יחסית, ספקי שרות מוגבלים והשתתפויות עצמיות נכבדות).

מגבלות הכיסוי במסגרת השב"נ הן בתחומים הבאים:

א. הכרה כמקרה סיעודי - הנזקק ממתין עד שלא יוכל לבצע 4 פעולות יומיומיות כדי להיות מוכר כמקרה סיעוד.

ב. אופן התשלום - כנגד הצגת קבלות מקוריות בגין הוצאות בפועל ועד תקרה, לשירותים מסויימים וזאת עפ"י החלטת ואישור המוסד לביטוח לאומי. ככל שהנזקק מבוגר יותר, הוא זכאי להחזר סכום נמוך יותר, לא משנה מה גובה הוצאותיו ומהם צרכיו.

ג. שחרור מתשלום דמי חבר - אין.

הפתרונות במסגרת קבוצת כללביטוח

הקו המנחה את כללביטוח בבניית הפתרון, הוא מתן מענה ביטוחי למגבלות הכיסוי הנובעות מחוק הבריאות והביטוחים המשלמים של קופות החולים, בתחומים הבעייתיים ביותר ובאופן המקיף ביותר.

הצעה זו בתוקף עד ה- 01.10.2008

אחריות אישית לעתיד

הגדרת צורך סיעודי

המבוטח יחשב כבעל צורך סיעודי אם אינו מסוגל לבצע 2 פעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים, או 3 או יותר מהפעולות הבאות (אי תפקוד עפ"י ADL):

• קימה מהמיטה וכניסה אליה
• לבישת בגדים ופשיטתם
• רחצה וגילוח
• אכילה ושתייה
• שליטה על הסוגרים
• הליכה וניידות
  או
• מצב של תשישות נפש: פגיעה בפעילות הקוגנטיבית, ירידה ביכולת האינטלקטואלית ובתובנה ובכושר השיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, במחלות כגון אלצהיימר, דמנציה סנילית וכיו"צ.

 גיל כניסה

• גיל כניסה מינימלי - 20 שנים
• גיל כניסה מקסימלי - 54 שנים

 תגמולי הביטוח

• מבוטח שאינו יכול לבצע שתיים מתוך שש הפעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים זכאי  ל- %100 מגובה התגמול החודשי.
• מבוטח שאינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות זכאי ל- %100 מגובה התגמול החודשי.
• מבוטח שהוגדר כתשוש נפש זכאי ל- %100 מגובה התגמול החודשי.

 גובה תגמולי הביטוח

• סכום ביטוח מינימלי - 3,000 ₪
• סכום ביטוח מקסימלי - 20,000 ₪

משך תשלום גמלת הסיעוד - 5 שנים או לכל החיים, לפי בחירת המבוטח. תקופת המתנה של 60 יום.

תקופת הביטוח - לכל חיי המבוטח.

• ללא תקופת הכשרה
• שחרור מתשלום פרמיה - במשך התקופה שבה יבוצעו תשלומי גמלת הסיעוד.
• כיסוי לתאונת דרכים או תאונת עבודה

 פטירת מבוטח שהוכר כבעל צורך סיעוד

פיצוי למוטבים במקרה של פטירת מבוטח שהוכר כסיעודי, לאחר פחות משנה מהמועד בו החל לקבל את הפיצוי החודשי.

כתבי שירות

שירותי ביקור רופא

• הזמנת שירותי רופא לטיפול בבית מטעם נותן השירות, בכפוף לתשלום   השתתפות עצמית בסך 25 ₪  מטעם המנוי. השירות יינתן בכל מקום בו יימצא המנוי למעט יהודה, שומרון, גוש קטיף וחבל עזה (אך לרבות מעלה אדומים), הזכאות לשירות היא למשך 24 שעות ביממה, במשך 7 ימים בשבוע, כל ימות השנה (למעט ערב יום כיפור מהשעה 14:00 ועד שעתיים לאחר תום הצום).
• שירות זה כולל:
• קבלת אנמנזה רפואית (תולדות המחלה) מהמנוי הזקוק לשרות, להלן "החולה", או מבני משפחתו.
• בדיקה גופנית של החולה על ידי רופא מטעם נותן השירות במכשירים שלהלן: סטטוסקופ, לוחדי לשון, פנס, אוטוסקופ, פטיש רפלקסים, מד לחץ דם, קרדיוביפר, הכל כפי שיידרש על פי שיקול דעתו המקצועי של הרופא.
• קבלת אבחנה רפואית.
• מתן תרופות ראשוניות - לפי שיקול דעתו של הרופא.
• מתן מרשם לתרופות - לפי שיקול דעתו של הרופא.
• הפניה להמשך טיפול לרופא המשפחה ו/או רופא ילדים.
• הפניית החולה לחדר מיון בבית חולים, המתנה עם המנוי ומתן טיפול עד הגיע האמבולנס עם צוות רפואי.
• מתן תעודה רפואית.

 שירות לחצני מצוקה
המנוי זכאי לשירותי בהשתתפות עצמית של 20 ₪ + מע"מ לחודש. 

ייעוץ כללי בנושא סיעוד

זכאות לקבלת ייעוץ מקיף בעניין הזכאות עפ"י חוק הסיעוד, עפ"י כתבי השירות של קופות החולים וכן עפ"י פוליסות ביטוח פרטיות שברשות המנוי, לרבות אופן מיצוי הזכאות ושיעוריה.

ייעוץ וליווי במסגרת חוק הסיעוד

ייעוץ, סיוע וליווי לשם מיצוי זכויות המנוי מהמוסד לביטוח לאומי למקרה סיעוד. השירות כולל עזרה במילוי והגשת טפסים למוסד לביטוח לאומי או לכל מוסד או ארגון אחר המנוי נדרש להיות איתו בקשר.

שירותי סיעוד ליווי והשגחה

קבלת מטפלת לטיפול סיעודי בבית המנוי ו/או במוסד החלמה בו הוא שוהה, בעלות מופחתת בסך של 28 ₪ + מע"מ לשעת עבודה. סכום זה יהיה גבוה בשיעור של 50% בגין עבודה סיעודית בערב ו/או בלילה ו/או בשבת או בחג.

שירותי מטפלת למצב טרום סיעודי

מנוי אשר יימצא במצב סיעודי על פי חוק הסיעוד, יהיה זכאי לשירותי טרום סיעוד מידי ע"י מטפל/ת, בהיקף הקבוע בחוק וזאת עד לקבלת האישור מהמוסד לביטוח לאומי או לפני תום תקופת ההמתנה שעל פי הפוליסה של -  המועד המוקדם מבין השניים. שירות זה ינתן ללא תמורה בחודש הראשון ולאחר מכן, אם טרם ניתן השירות  מהמוסד לביטוח לאומי או לא נסתיימה תקופת ההמתנה, בעלות מופחתת של 25 ₪ + מע"מ לשעת עבודה וזאת עד לקבלת האישור, אך לא יותר משלושה חודשים.

סיוע כללי

שירותי תיווך, בירור וסיוע בכל הקשור לגופים ממשלתיים ועירוניים ומוסדות אחרים, בירורים למיניהם, סיוע בפתרון בעיות וקשיים מול גופים אלה, בהשתתפות עצמית של 20 ₪ לכל פנייה.

עובד/ת זר/ה

מנוי במצב סיעודי יהא זכאי לייעוץ, הכוונה, פיקוח ואספקת עובד/ת זר/ה לביתו. המנוי יהיה זכאי לסיוע בכל הליך הגשת הבקשה, אישורה, איתור עובד זר מתאים, קליטתו בבית המנוי ופיקוח על עבודתו השוטפת. עלות ההשמה היא 1,250 ₪ + מע"מ (כולל אחריות לשנה) צמוד לשער היציג של הדולר ליום  15.7.2002.

ייעוץ במקרי מצוקה נפשית  

ייעוץ טלפוני בעת מצוקה נפשית יינתן למנוי ולבני משפחתו מדרגה ראשונה על ידי עובד סוציאלי מוסמך בתחום זה, בהשתתפות עצמית בסך 49 ₪ לכל חצי שעת שיחה.

אספקת ארוחות

הארוחות מותאמות למצבו הבריאותי של המנוי, על-ידי דיאטנית מומחית בהנחה של 15% ממחירון החברה המספקת הנמצאת בהסכם עם נותן השירות.

התאמת הבית למצב סיעודי
מתן עזרה וייעוץ למשפחה בהתאמת בית המנוי המצוי במצב סיעודי למצבו החדש.

דמי ביטוח חודשיים ב- ₪

דמי הביטוח כוללים

סכום ביטוח של 10,000 ₪ לחודש

הערות

בדמי הביטוח מגולמת  הנחה בשיעור של 15% למשך שלוש השנים הראשונות לביטוח.

סכום הביטוח מורכב מ- 3,000 ₪ בפרמיה קבועה + 7,000 ₪ בפרמיה משתנה.

יש להוסיף 3 ₪ בגין כתבי שירות.

יתרונות הפוליסה המשולבת

• פרמיה קבועה - סכום ביטוח מינימלי בסך 3,000 ₪ כדי להבטיח למבוטח הגנה במקרה סיעוד, גם אם יפסיק לשלם בעתיד את הפרמיה לביטוח מכל סיבה שהיא.
• פרמיה משתנה - סכום ביטוח גבוה בתעריף נמוך במיוחד.
• קיבוע הפרמיה - הפרמיה תתקבע בגיל 60 כברירת מחדל, למבוטח תינתן הנחה בשיעור של 20% מרגע קיבוע הפרמיה, למשך כל חיי הפוליסה.

מדוע נבחר גיל 60 כגיל קיבוע הפרמיה?

• הפרמיה בגיל 60 נמוכה בכ- 25% מהפרמיה בגיל 65, בנוסף ניתנת הנחה בשיעור של 20%.
• בגיל זה רוב האנשים עדיין עובדים ויש להם את היכולת הכלכלית לשמר את הפוליסה.

התאמה ליכולת הכלכלית של אדם צעיר - כידוע, לצעירים יש התחייבויות כספיות נוספות כמו משכנתא, תשלום למטפלת וגני ילדים, צורך ברכישת ביטוחים נוספים כגון ביטוח רכב, דירה, חיים ולכן חשוב ליצור עבורו תכנית ביטוח אשר מצד אחד תיתן מענה על הצורך הביטוחי ומצד שני לא תכביד על הוצאות המשפחה.

מענה על צורך - חולה סיעודי צעיר חייב להגן על עצמו בסכום ביטוח של לפחות 10,000 ₪ פיצוי חודשי לתשלום למוסד סיעודי מהסיבות הבאות:

הוא אינו יכול להמשיך להתגורר בבית עם אשתו וילדיו הקטנים, הן מבחינת התנאים הפיזיים והן מבחינה רגשית - משפחתית.

חולה צעיר יכול להישאר במצב סיעודי שנים רבות.

תנאי הפוליסה "אחריות אישית לעתיד" זהים לאלו של "אחריות לעתיד".

ברות ביטוח - ניתן לעבור לפוליסה בפרמיה קבועה בכל עת במהלך תקופת הביטוח עם רצף זכויות.

סיכום

התמהיל אשר יצרנו כחבילה אחת מהווה כיסוי אופטימלי ואטרקטיבי למבוטחים בגילאים הצעירים.

ברות הביטוח, האפשרות לסילוק הפרמיה הקבועה שנרכשה עם תחילת הביטוח והנחה קבועה בשיעור של 20% לכל חיי הפוליסה מגיל 60 ומעלה, מהווה תמריץ אטרקטיבי למבוטח לשמר את פוליסת הסיעוד למשך כל ימי חייו.